1	Síndrome de dolor regional complejo (SDRC) Causas, síntomas y tratamiento
2	Índice La enfermedad SDRC Algoritmo de tratamiento del SDRC Terapias Medtronic contra el dolor Conclusiones
3	Definición del síndrome de dolor regional complejo (SDRC) La taxonomía SDRC fue introducida en 1993 por la International Association for the Study of Pain (IASP) para describir los síndromes de dolor Distrofia simpática refleja (tipo I) y causalgia (tipo II)¹ El SDRC es un síndrome de dolor regional de fisiopatología dudosa que suele afectar a las manos o a los pies El diagnóstico de SDRC tipo I puede incluir dolor regional, cambios sensoriales, edema y anomalías de temperatura, actividad sudomotriz y color de la piel El SDRC tipo II se diferencia del tipo I por la presencia de una lesión nerviosa definible
4	Criterios de diagnóstico de la International Association for the Study of Pain (IASP)¹
5	Criterios de diagnóstico de la International Association for the Study of Pain (IASP)¹
6	Epidemiología del SDRC Existe poca información publicada respecto a la incidencia del SDRC; se cree que es infrecuente, pero a menudo se diagnostica incorrectamente La edad media de los pacientes con SDRC oscila entre los 36 y 42 años, con un predominio de las mujeres (60–81%)^1-3 Las extremidades superiores están implicadas en el 44–61% de los casos y las inferiores en el 39–51%^1,2,4 Es bien sabido que el SDRC se puede dar también en niños^5,6
7	Etiología del SDRC
8	Signos y síntomas del SDRC
9	Signos y síntomas del SDRC
10	Signos y síntomas del SDRC
11	Signos y síntomas del SDRC
12	Tratamiento de pacientes con SDRC El objetivo del tratamiento de pacientes con CRPS es: mejorar la función aliviar el dolor conseguir la remisión de los síntomas Las directrices actuales aconsejan un tratamiento interdisciplinar que resalta 3 elementos de tratamiento esenciales: tratamiento del dolor rehabilitación terapia psicológica ‘Existe el consenso generalizado entre los expertos de que los pacientes que no responden a un nivel de tratamiento aceptable después de 12–16 semanas deben probar terapias más intervencionistas.
13	Índice La enfermedad SDRC Algoritmo de tratamiento del SDRC Terapias Medtronic contra el dolor Conclusiones
14	Algoritmo de tratamiento del SDRC
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18	Índice La enfermedad SDRC Algoritmo de tratamiento del SDRC Terapias Medtronic contra el dolor Conclusiones
19	Terapias contra el dolor de Medtronic Las terapias contra el dolor de Medtronic incluyen la neuroestimulación (estimulación de la médula espinal y estimulación de los nervios periféricos) y la administración de medicación por vía intratecal La neuroestimulación con Synergy™ permite el tratamiento flexible de los pacientes con SDRC cuyo dolor no se puede controlar satisfactoriamente con las terapias existentes La administración de medicación por vía intratecal con SynchroMed® en el SDRC está indicada para el tratamiento de los pacientes con SDRC que no responden a la neuroestimulación, especialmente aquellos que sufren de distonía asociada al SDRC
20	Neuroestimulación: estimulación de la médula espinal (EME) La EME implica la estimulación eléctrica de la médula espinal a través de electrodos implantados para producir parestesia en las áreas de dolor El objetivo de la EME es obtener al menos un 80% de cobertura de las áreas de dolor mediante parestesia y mantener al menos una reducción del 50% del dolor en el seguimiento a un año El mecanismo de acción está aún por dilucidar, pero la teoría más ampliamente aceptada es la teoría de la puerta de entrada de Melzack y Wall¹ Otras teorías incluidas: inhibición del dolor a nivel supraspinal activación de mecanismos inhibidores centrales que influyen en las neuronas eferentes simpáticas
21	Sistema Synergy™ de Medtronic El Synergy se ha diseñado para solucionar las limitaciones de otros sistemas de EME y en respuesta a las necesidades de los pacientes con síndromes de dolor complejo La capacidad de doble estimulación del Synergy con uno o dos electrodos ofrece al médico mayor flexibilidad en la generación de parestesia cobertura de varios focos de dolor cambio de cobertura con el tiempo El Synergy tiene la mayor capacidad de batería de todos los sistemas de neuroestimulación implantables del mercado Los pacientes pueden esperar una reducción de la ingesta oral de opiáceos gracias a la introducción de la EME con Synergy
22	Indicaciones de la neuroestimulación La mejor indicación de la EME es el dolor neuropático de origen periférico o en la raíz nerviosa^1,2 Las dos indicaciones en las que la EME se utiliza más ampliamente son el síndrome de dolor regional complejo (SDRC) que no se ha podido controlar satisfactoriamente con las terapias existentes y el dolor crónico asociado al Síndrome Postlaminectomía^,2
23	Indicaciones de la neuroestimulación en el tratamiento del dolor Dolor neuropático radiculopatía síndrome del dolor regional complejo neuropatía diabética neuralgia postherpética Lesión de nervio periférico Dolor por deaferenciación Muñón doloroso dolor por miembro fantasma lesión de la médula espinal Dolor isquémico enfermedad vascular periférica angina de pecho refractaria crónica
24	Técnicas de neuroestimulación Las técnicas de EME convencionales implican la implantación de uno o dos electrodos Si la estimulación con un electrodo proporciona una parestesia inadecuada, se puede implantar un segundo electrodo posteriormente Con los electrodos dobles existe la posibilidad de orientar la parestesia y corregir su cobertura después de la implantación¹
25	Diseño de los electrodos En un principio, los electrodos de EME eran dispositivos percutáneos en forma de hilo que se podían insertar a través de una aguja Tuohy y disponían de un contacto, normalmente un cátodo Los electrodos disponibles actualmente son versiones mejoradas de los electrodos percutáneos en forma de hilo o de placa que hacen necesaria una inserción quirúrgica, normalmente una laminectomía o laminotomía parcial
26	Colocación óptima de los elctrodos La colocación óptima de los electrodos exige la cooperación del paciente, especialmente cuando se utilizan electrodos percutáneos La posición idónea para los electrodos es el espacio epidural posterior, ipsilateral al dolor y rostral al nivel de dolor neurológico máximo El dolor bilateral con frecuencia exige dos electrodos para cubrir todas las áreas de dolor
27	Procedimiento de implantación con el sistema Synergy™ La implantación idónea del electrodo se realiza con anestesia local, con independencia del tipo de electrodo utilizado Cuando se encuentra la posición adecuada y se obtiene la parestesia deseada, el electrodo se ancla a la fascia Se tuneliza una extensión subcutáneamente y se conecta temporalmente a un estimulador externo
28	Procedimiento de implantación con el sistema Synergy™ La estimulación de prueba permite a los pacientes comprobar la eficacia de la EME y la percepción de la parestesia antes de la implantación, al tiempo que proporciona a los médicos mayor flexibilidad en los criterios de selección Si la fase de prueba es satisfactoria (cobertura de parestesia superior al 80%, reducción mínima del dolor del 50% o mejora significativa en la función de la extremidad afectada medida por un cambio en la prueba FCE), se implanta un generador de impulsos implantable (GII), que se conecta a los electrodos utilizados para la prueba El GII es implanta de forma subcutánea en la pared abdominal inferior o en la nalga
29	Ajustes óptimos y parámetros actuales La dosificación de la estimulación depende del ajuste de los tres parámetros siguientes: amplitud (voltios) duración del impulso (µs) frecuencia del impulso (pps) Para permitir una duración prolongada de la batería, los parámetros de estimulación se deben ajustar de forma que el voltaje necesario se mantenga en un nivel mínimo Entre otros ajustes de ahorro de energía se incluyen la elección de la amplitud, duración del impulso y frecuencia del impulso mínimas posible Algunos GII permiten utilizar modos cíclicos de estimulación activado/desactivado de duración programable. introducción de ciclos inmediatamente después de la implantación ciclo de activación/desactivación recomendado de 0,1 segundo o 1 minuto
30	Tratamiento del SDRC con EME: descripción general Todos los pacientes con SDRC que no progresen por la vía fisioterapéutica deben tenerse en cuenta para un tratamiento con neuroestimulación, en concreto con Synergy™ Los pacientes que no respondan a un nivel de tratamiento aceptable después de 12-16 semanas deben someterse a una prueba de terapias más intervencionistas como la EME¹ Un tratamiento oportuno de los pacientes con SDRC mediante neuroestimulación proporciona resultados óptimos las pruebas sugieren que un tratamiento precoz reduce el riesgo de empeoramiento del dolor y puede frenarlo o incluso eliminarlo Un análisis reciente sugiere que la EME puede producir un alivio del dolor sustancial y duradero en el 60–70% de los pacientes con SDRC²
31	Tratamiento del SDRC con EME: descripción general En un estudio prospectivo aleatorizado en 54 pacientes con distrofia simpática refleja crónica, más del 50% de dichos pacientes tratados con EME informaron una reducción significativa de la intensidad del dolor y de un efecto percibido global sensiblemente más alto¹ ‘Los resultados demuestran que la estimulación de la médula espinal reduce la intensidad del dolor causado por este trastorno en pacientes en los que fallaron todos los tratamientos convencionales.’
32	Alivio del dolor con EME
33	Alivio del dolor con EME y ENP
34	EME: rentabilidad Un modelo de análisis de costes de los pacientes con SDRC con EME encontró que aunque el coste de EME a los 12 meses (9.983 Euro) era mayor que el de la terapia física (5.899 Euro), esta diferencia se invertía a lo largo del análisis a largo plazo, produciéndose un ahorro de costes con la EME (58.537 Euro)¹ ‘Los beneficios clínicos de la EME son mayores que los de la terapia física y los costes a largo plazo son inferiores; por lo tanto, existen motivos irrefutables para su adopción y utilización adecuada.‘
35	Equipo de EME: Sistema Synergy™ de Medtronic
36	EME con el sistema de neuroestimulación Synergy™ de Medtronic La neuroestimulación con el Synergy permite el tratamiento flexible de los pacientes con SDRC cuyo dolor no se puede controlar satisfactoriamente con las terapias existentes El sistema Synergy consta de un generador de impulsos implantable (GII) que contiene una batería y componentes electrónicos especiales que administran impulsos eléctricos con una dosificación controlada por el médico El GII se suele implantar bajo la piel en la parte inferior del abdomen y se conecta a uno o dos electrodos implantados en la médula espinal El paciente puede programar el nivel adecuado de estimulación (dentro de los límites prescritos por el médico), así como activar y desactivar el sistema por medio de un programador de mano
37	Ventajas del sistema Synergy™ de Medtronic La flexibilidad y la potencia de la batería del Synergy permiten el tratamiento satisfactorio de la más amplia gama de pacientes con SDRC. La capacidad de estimulación doble del Synergy con uno o dos electrodos proporciona mayor flexibilidad en la generación de configuraciones de parestesia. El Synergy tiene la máxima capacidad de batería de todos los sistemas de neuroestimulación implantables, lo que proporciona alivio del dolor durante más tiempo y más comodidad con una sustitución de la batería menos frecuente.
38	Funciones y beneficios del sistema Synergy™ La neuroestimulación con el Synergy proporciona un mayor alivio del dolor a largo plazo y una calidad de vida significativamente mejor en comparación con la terapia física aislada, incluyendo la reducción de la tumefacción de las extremidades y la normalización de la temperatura cutánea¹ El Synergy da como resultado una reducción en el número de consultas y en el consumo de comedicación, con lo que disminuye el coste global de la terapia El Synergy incluye asistencia técnica por parte del personal de Medtronic desde el período de prueba del paciente hasta la implantación y el seguimiento
39	N’Vision™ El N’Vision es una unidad portátil de tamaño reducido que permite a los médicos que realizan el tratamiento ajustar fácilmente los tres parámetros clave de la estimulación (amplitud, duración del impulso y frecuencia del impulso) o las dosis de fármaco de las bombas El N’Vision ofrece una pantalla táctil y software similar a Windows diseñado para que el desplazamiento por las pantallas sea igual en todas las terapias El N’Vision puede almacenar hasta 100 sesiones de programación de pacientes, así como información básica sobre 1.000 pacientes El N’Vision programa sistemas de administración de fármacos y de neuroestimulación de Medtronic actuales y futuros para su cómoda utilización en la consulta
40	N’Vision™
41	Indicaciones para la administración de medicación por vía intratecal (IDD) La IDD implica la administración espinal de opiáceos o baclofeno a través de dispositivos implantables para administración continua de fármacos La IDD puede resultar eficaz en el SDRC tipo I combinado con dolor radicular neuropático y/o dolor nociceptivo difuso. Entre otras indicaciones de IDD se incluyen:
42	Administración de medicación por vía intratecal en el SDRC En un estudio de doble ciego aleatorizado, se administraron inyecciones intratecales de bolos de baclofeno y baclofeno intratecal continuo a 7 mujeres con SDRC tipo I y II: El 86% de las pacientes que recibieron bolos de baclofeno intratecales lograron una curación completa o parcial de la distonía de las manos El 50% de las pacientes que recibieron baclofeno continuo recuperaron la función normal de las manos y el 33% recuperaron también la capacidad para caminar En un estudio prospectivo realizado en 15 pacientes con dolor crónico intratable a los que se administró morfina intraespinal, 11 pacientes experimentaron un alivio del dolor de ‘bueno a excelente’ y 6 pacientes pudieron volver a trabajar
43	Conclusiones El SDRC es un síndrome de dolor regional infrecuente y a menudo incorrectamente diagnosticado de fisiopatología desconocida Los pacientes que no responden a un nivel de tratamiento aceptable después de 12–16 semanas deben probar terapias más intervencionistas como la EME¹ La EME produce un alivio del dolor sustancial y duradero en el 60–70% de los pacientes con SDRC² La administración de medicación por vía intratecal ha demostrado su efectividad en los pacientes con SDRC que no responden a la neuroestimulación, especialmente aquéllos con distonía asociada al SDRC³
44	Conclusiones La neuroestimulación con el sistema Synergy™ permite el tratamiento de los pacientes con SDRC cuyo dolor no se puede controlar satisfactoriamente con las terapias existentes. La flexibilidad del Synergy permite el tratamiento satisfactorio de más tipos de dolores entre una gama más amplia de pacientes. La capacidad de batería superior del Synergy proporciona un mayor alivio del dolor durante más tiempo.